Załącznik nr 1 do Polityki ochrony małoletnich

w Szkole Podstawowej im. Gen. Stefana Roweckiego-Grota w Żukowie

………………………………………

(miejscowość i data)

Oświadczenie o niekaralności i zobowiązaniu do przestrzegania

podstawowych zasad ochrony nieletnich przed krzywdzeniem

Ja, ……………………………………………………, posiadający/-a numer PESEL …………………………………………, oświadczam, że nie byłem/-am skazany/-a za przestępstwo przeciwko wolności seksualnej i obyczajności lub przestępstwa z użyciem przemocy na szkodę małoletniego i nie toczy się przeciwko mnie żadne postępowanie karne ani dyscyplinarne w tym zakresie.

Ponadto oświadczam, że zapoznałem/-am się z zasadami ochrony uczniów obowiązującymi w Szkole Podstawowej im. gen. Stefana Roweckiego-Grota w Żukowie Emila i zobowiązuję się do ich przestrzegania.

……………………………………………………

(podpis)